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どちらでもない
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青森県
岩手県
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埼玉県
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福井県
山梨県
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静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
日本以外
6. 年代
（必須）
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20代
30代
40代
50代
60代
70代
答えたくない
7. 今、あなたが吸っているタバコの種類を教えてください。＊いくつでも選択可
（必須）
紙巻タバコ
電子タバコ(ニコチン入り)
電子タバコ(ニコチンなし)
加熱式タバコ(アイコスIQOS)
加熱式タバコ(プルームPloom/Ploom Tech)
加熱式タバコ(グローglo)
その他
8. でその他を選んだ方はこちらにタバコの種類をお書きください。
9. 今、1日に吸うタバコの本数を教えてください。
（必須）
1日
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0
1〜10
11〜20
21〜30
31〜40
41〜50
51〜60
61〜70
71〜80
81〜90
91〜100
101〜
本
10. 今、1日に吸うタバコの頻度を教えてください。
（必須）
1日
---
0
1〜5
6〜10
11〜15
16〜20
21〜25
25〜
回
11. タバコを吸い始めたのは何歳ごろからですか？
（必須）
---
〜20
21〜25
26〜30
31〜35
36〜40
41〜45
46〜50
50〜
歳
12. あなたにとって、禁煙することはどのくらい重要だと感じますか？ 0～10の中から選んで下さい。（10が非常に重要）
（必須）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13. あなたにとって、禁煙できる自信はどのくらいありますか？ 0～10の中から選んで下さい。（10が非常に自信あり）
（必須）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
14. その他質問やご意見などございましたら、ご自由にお書きください。
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